Verwaltungsgerichtshof (VwGH)

Nichtstattgebung - Aufnahme in den Erstattungskodex gemäß § 351d ASVG - Ein Beschluss des Verwaltungsgerichts, mit dem der angefochtene Bescheid aufgehoben und die Sache zur Erlassung eines neuen Bescheids an die Behörde zurückverwiesen wurde, ist einem Vollzug im Sinn des § 30 Abs. 2 VwGG zugänglich. Insoweit kann auf Behebungen und Zurückverweisungen nach § 28 Abs. 3 und 4 VwGVG die Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofes zu § 66 Abs. 2 AVG übertragen werden. Demnach werden durch derartige Entscheidungen subjektive Rechte, insbesondere auf Beachtung der in der Entscheidung ausgesprochenen Rechtsansicht gestaltet; sie sind daher einem Vollzug im Sinne einer Umsetzung in die Wirklichkeit zugänglich (vgl. etwa den hg. Beschluss vom 28. Oktober 2013, AW 2013/07/0037, mwN).Nichtstattgebung - Aufnahme in den Erstattungskodex gemäß Paragraph 351 d, ASVG - Ein Beschluss des Verwaltungsgerichts, mit dem der angefochtene Bescheid aufgehoben und die Sache zur Erlassung eines neuen Bescheids an die Behörde zurückverwiesen wurde, ist einem Vollzug im Sinn des Paragraph 30, Absatz 2, VwGG zugänglich. Insoweit kann auf Behebungen und Zurückverweisungen nach Paragraph 28, Absatz 3 und 4 VwGVG die Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofes zu Paragraph 66, Absatz 2, AVG übertragen werden. Demnach werden durch derartige Entscheidungen subjektive Rechte, insbesondere auf Beachtung der in der Entscheidung ausgesprochenen Rechtsansicht gestaltet; sie sind daher einem Vollzug im Sinne einer Umsetzung in die Wirklichkeit zugänglich vergleiche etwa den hg. Beschluss vom 28. Oktober 2013, AW 2013/07/0037, mwN).

Nichtstattgebung - Aufnahme in den Erstattungskodex gemäß § 351d ASVG - Der aus dem Vollzug der in Revision gezogenen Entscheidung erwachsende unverhältnismäßige Nachteil ist vom Antragsteller schon im Antrag auf Zuerkennung der aufschiebenden Wirkung zu konkretisieren (vgl. etwa den hg. Beschluss vom 27. Oktober 2014, Ra 2014/22/0087, mit Hinweis auf den Beschluss vom 10. Dezember 2013, AW 2013/07/0059). Dabei ist im Fall eines Antrages nach § 30 Abs. 3 VwGG - wenn eine wesentliche Änderung der für die Entscheidung über den Antrag auf aufschiebende Wirkung maßgeblichen Voraussetzungen nicht behauptet wird - grundsätzlich nur die Begründung des ursprünglichen Antrages maßgeblich. Das Verfahren nach § 30 Abs. 3 VwGG dient nämlich nicht dazu, dem Antragsteller eine "Nachbegründung" seines Antrages zu erlauben; vielmehr soll es einerseits eine Überprüfung der Entscheidung des Verwaltungsgerichts auf Basis der diesem bereits vorliegenden Entscheidungsgrundlagen und andererseits die Berücksichtigung von wesentlichen Änderungen, die auch die Stellung eines neuen Antrages rechtfertigen würden, ermöglichen.Nichtstattgebung - Aufnahme in den Erstattungskodex gemäß Paragraph 351 d, ASVG - Der aus dem Vollzug der in Revision gezogenen Entscheidung erwachsende unverhältnismäßige Nachteil ist vom Antragsteller schon im Antrag auf Zuerkennung der aufschiebenden Wirkung zu konkretisieren vergleiche etwa den hg. Beschluss vom 27. Oktober 2014, Ra 2014/22/0087, mit Hinweis auf den Beschluss vom 10. Dezember 2013, AW 2013/07/0059). Dabei ist im Fall eines Antrages nach Paragraph 30, Absatz 3, VwGG - wenn eine wesentliche Änderung der für die Entscheidung über den Antrag auf aufschiebende Wirkung maßgeblichen Voraussetzungen nicht behauptet wird - grundsätzlich nur die Begründung des ursprünglichen Antrages maßgeblich. Das Verfahren nach Paragraph 30, Absatz 3, VwGG dient nämlich nicht dazu, dem Antragsteller eine "Nachbegründung" seines Antrages zu erlauben; vielmehr soll es einerseits eine Überprüfung der Entscheidung des Verwaltungsgerichts auf Basis der diesem bereits vorliegenden Entscheidungsgrundlagen und andererseits die Berücksichtigung von wesentlichen Änderungen, die auch die Stellung eines neuen Antrages rechtfertigen würden, ermöglichen.

Über den Antrag auf Aufnahme in den Erstattungskodex ist eine einheitliche Entscheidung zu treffen. Die gesonderte Feststellung einzelner Tatbestandselemente - etwa des wesentlichen therapeutischen Nutzens - mit Bescheid bzw. mit Erkenntnis kommt nicht in Betracht, weil es sich um keine Rechte oder Rechtsverhältnisse handelt.

Die Aufnahme oder Nichtaufnahme von Arzneispezialitäten in den Erstattungskodex ist eine Ermessensentscheidung des Hauptverbandes. Dies ergibt sich ausdrücklich aus § 351d Abs. 1 ASVG ("im Rahmen des ihm nach diesem Bundesgesetz eingeräumten Ermessens") und aus § 351h Abs. 5 ASVG, der hinsichtlich einer allfälligen Behebung und Zurückverweisung durch das Bundesverwaltungsgericht auf § 28 Abs. 4 VwGVG (und nicht auf § 28 Abs. 3 VwGVG) Bezug nimmt. Die rechtmäßige Ausübung dieses Ermessens setzt voraus, dass der Hauptverband die einzelnen gesetzlich festgelegten und durch die VO-EKO konkretisierten Kriterien - insbesondere betreffend den pharmakologischen Innovationsgrad, den medizinisch-therapeutischen Nutzen und die Wirtschaftlichkeit - ordnungsgemäß festgestellt hat. Dabei handelt es sich um Fragen, die nicht ohne spezifischen Sachverstand geklärt werden können. So ist etwa zur Beurteilung des medizinischtherapeutischen Nutzens zu ermitteln, welche positiven Effekte mit der Anwendung der Arzneispezialität verbunden sind, inwieweit ihnen klinische Relevanz zukommt und wie sich die neue Arzneispezialität insofern von allfälligen vergleichbaren Arzneispezialitäten unterscheidet. Die im Rahmen der medizinischtherapeutischen Evaluation letztlich vorzunehmende Zuordnung zu einem der Tatbestände des § 24 Abs. 2 VO-EKO fällt jedoch nicht mehr in den Bereich der Tatsachenfeststellung, sondern ist Teil der dem Hauptverband bzw. dem Bundesverwaltungsgericht obliegenden rechtlichen Beurteilung.Die Aufnahme oder Nichtaufnahme von Arzneispezialitäten in den Erstattungskodex ist eine Ermessensentscheidung des Hauptverbandes. Dies ergibt sich ausdrücklich aus Paragraph 351 d, Absatz eins, ASVG ("im Rahmen des ihm nach diesem Bundesgesetz eingeräumten Ermessens") und aus Paragraph 351 h, Absatz 5, ASVG, der hinsichtlich einer allfälligen Behebung und Zurückverweisung durch das Bundesverwaltungsgericht auf Paragraph 28, Absatz 4, VwGVG (und nicht auf Paragraph 28, Absatz 3, VwGVG) Bezug nimmt. Die rechtmäßige Ausübung dieses Ermessens setzt voraus, dass der Hauptverband die einzelnen gesetzlich festgelegten und durch die VO-EKO konkretisierten Kriterien - insbesondere betreffend den pharmakologischen Innovationsgrad, den medizinisch-therapeutischen Nutzen und die Wirtschaftlichkeit - ordnungsgemäß festgestellt hat. Dabei handelt es sich um Fragen, die nicht ohne spezifischen Sachverstand geklärt werden können. So ist etwa zur Beurteilung des medizinischtherapeutischen Nutzens zu ermitteln, welche positiven Effekte mit der Anwendung der Arzneispezialität verbunden sind, inwieweit ihnen klinische Relevanz zukommt und wie sich die neue Arzneispezialität insofern von allfälligen vergleichbaren Arzneispezialitäten unterscheidet. Die im Rahmen der medizinischtherapeutischen Evaluation letztlich vorzunehmende Zuordnung zu einem der Tatbestände des Paragraph 24, Absatz 2, VO-EKO fällt jedoch nicht mehr in den Bereich der Tatsachenfeststellung, sondern ist Teil der dem Hauptverband bzw. dem Bundesverwaltungsgericht obliegenden rechtlichen Beurteilung.

Bei der Beurteilung, die der Empfehlung der Heilmittel-Evaluierungs-Kommission (HEK) - eines Expertengremiums - nach § 351g Abs. 2 ASVG zugrunde liegt, handelt es sich der Sache nach um eine sachverständige Äußerung. Der Hauptverband (und im Beschwerdeverfahren das Bundesverwaltungsgericht) darf sich bei der Beweiswürdigung nur dann darüber hinwegsetzen, wenn die Beurteilung der HEK nicht schlüssig ist bzw. wenn ihr andere, entsprechend valide sachverständige Äußerungen widersprechen. Das bedeutet aber nicht, dass die Empfehlung der HEK bindend wäre: Ist die ihr zugrunde liegende Beurteilung schlüssig, so kommt ihr hinsichtlich der einzelnen festzustellenden Tatsachen die Beweiskraft eines Sachverständigengutachtens zu; der Hauptverband (bzw. - in den Grenzen seiner Kognitionsbefugnis - das Bundesverwaltungsgericht) kann jedoch sowohl bei der rechtlichen Einordnung der festgestellten Tatsachen als auch bei der letztlich zu treffenden Ermessensentscheidung hinsichtlich der Aufnahme oder Nichtaufnahme von Arzneispezialitäten in den Erstattungskodex - in deren Rahmen die einzelnen Kriterien zu gewichten und gegeneinander abzuwägen sind - zu einem anderen Ergebnis als die HEK kommen. Auch die Bestimmungen des § 351c Abs. 8 ASVG, wonach eine Arzneispezialität in den gelben Bereich aufgenommen werden kann, wenn die HEK eine wesentliche therapeutische Innovation festgestellt hat, und des § 351c Abs. 9 Z 1 ASVG, wonach eine Arzneispezialität dann in den grünen Bereich aufgenommen wird, wenn die HEK in ihrer Empfehlung eine gleiche oder ähnliche therapeutische Wirkung im Vergleich zu bereits im grünen Bereich vorhandenen Arzneispezialitäten festgestellt hat, sind (verfassungskonform) nicht im Sinn einer Bindung an die Beurteilung der HEK, sondern im Sinn einer Festlegung von Kriterien für die Entscheidung über die Aufnahme in die jeweiligen Bereiche zu verstehen.Bei der Beurteilung, die der Empfehlung der Heilmittel-Evaluierungs-Kommission (HEK) - eines Expertengremiums - nach Paragraph 351 g, Absatz 2, ASVG zugrunde liegt, handelt es sich der Sache nach um eine sachverständige Äußerung. Der Hauptverband (und im Beschwerdeverfahren das Bundesverwaltungsgericht) darf sich bei der Beweiswürdigung nur dann darüber hinwegsetzen, wenn die Beurteilung der HEK nicht schlüssig ist bzw. wenn ihr andere, entsprechend valide sachverständige Äußerungen widersprechen. Das bedeutet aber nicht, dass die Empfehlung der HEK bindend wäre: Ist die ihr zugrunde liegende Beurteilung schlüssig, so kommt ihr hinsichtlich der einzelnen festzustellenden Tatsachen die Beweiskraft eines Sachverständigengutachtens zu; der Hauptverband (bzw. - in den Grenzen seiner Kognitionsbefugnis - das Bundesverwaltungsgericht) kann jedoch sowohl bei der rechtlichen Einordnung der festgestellten Tatsachen als auch bei der letztlich zu treffenden Ermessensentscheidung hinsichtlich der Aufnahme oder Nichtaufnahme von Arzneispezialitäten in den Erstattungskodex - in deren Rahmen die einzelnen Kriterien zu gewichten und gegeneinander abzuwägen sind - zu einem anderen Ergebnis als die HEK kommen. Auch die Bestimmungen des Paragraph 351 c, Absatz 8, ASVG, wonach eine Arzneispezialität in den gelben Bereich aufgenommen werden kann, wenn die HEK eine wesentliche therapeutische Innovation festgestellt hat, und des Paragraph 351 c, Absatz 9, Ziffer eins, ASVG, wonach eine Arzneispezialität dann in den grünen Bereich aufgenommen wird, wenn die HEK in ihrer Empfehlung eine gleiche oder ähnliche therapeutische Wirkung im Vergleich zu bereits im grünen Bereich vorhandenen Arzneispezialitäten festgestellt hat, sind (verfassungskonform) nicht im Sinn einer Bindung an die Beurteilung der HEK, sondern im Sinn einer Festlegung von Kriterien für die Entscheidung über die Aufnahme in die jeweiligen Bereiche zu verstehen.

Beim wesentlichen therapeutischen Zusatznutzen handelt es sich um die höchstmögliche Einstufung im Rahmen der medizinischtherapeutischen Evaluation; ausgehend davon kommt sie nur dann in Betracht, wenn (allenfalls durch anerkannte Surrogatparameter) bedeutende Verbesserungen gegenüber vorhandenen therapeutischen Alternativen nachweisbar sind, etwa - je nach Art der Erkrankung - der (deutlich raschere und/oder vollständigere) Rückgang der Symptome, die Verlängerung der Überlebensdauer, das Vermeiden bzw. Hinauszögern von Folgeschäden oder das Ausbleiben von schweren Nebenwirkungen; bei chronischen Erkrankungen kann auch eine - eindeutig objektivierbare - erhebliche Verbesserung der Lebensqualität einen wesentlichen therapeutischen Zusatznutzen begründen. Liegen derart gewichtige Vorteile im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen nicht vor, kommt die Bejahung eines wesentlichen therapeutischen Zusatznutzens nicht in Betracht.