Justiz (OGH, OLG, LG, BG, OPMS, AUSL)

Rechtssatz für 10ObS22/92 10ObS292/91 (...

Gericht

OGH

Dokumenttyp

Rechtssatz

Rechtssatznummer

RS0084811

Geschäftszahl

10ObS22/92; 10ObS292/91 (10ObS293/91 -10ObS296/91); 10ObS136/92; 10ObS112/94; 10ObS113/94; 10ObS62/94; 4Ob150/97f; 10ObS100/98y; 10ObS84/98w; 10ObS51/99v; 10ObS382/98v; 10ObS57/03k; 10ObS53/04y; 10ObS78/09g; 10ObS157/09z; 10ObS132/14f

Entscheidungsdatum

07.04.1992

Norm

ASVG §131 Abs1
ASVG §135 Abs1
ASVG §135 Abs2

Rechtssatz

Es besteht für den Versicherten keine Verpflichtung, in erster Linie vom System der Vertragsärzte (Vertragseinrichtungen) Gebrauch zu machen.

Entscheidungstexte

  • 10 ObS 22/92
    Entscheidungstext OGH 07.04.1992 10 ObS 22/92
    Veröff: DRdA 1993,27 (Binder) = ZAS 1993/12 S 146 (Schrammel/Radner) = SSV-NF 6/41
  • 10 ObS 292/91
    Entscheidungstext OGH 26.05.1992 10 ObS 292/91
  • 10 ObS 136/92
    Entscheidungstext OGH 15.12.1992 10 ObS 136/92
    Beisatz: Es entspricht aber einem allgemeinen Grundsatz des sozialen Krankenversicherungsrechtes, dass dem Versicherten (Anspruchsberechtigten), der nicht die Vertragspartner oder die eigenen Einrichtungen (Vertragseinrichtungen) des Versicherungsträgers zur Erbringung der Sachleistungen der Krankenbehandlung in Anspruch nimmt, der Ersatz der Kosten einer anderweitigen Krankenbehandlung in der Höhe des Betrages gebührt, der bei Inanspruchnahme der entsprechenden Vertragspartner des Versicherungsträgers von diesem aufzuwenden gewesen wäre (SSV-NF 5/21). (T1) Veröff: SZ 65/159
  • 10 ObS 112/94
    Entscheidungstext OGH 26.04.1994 10 ObS 112/94
    Auch; Beis wie T1; Veröff: SZ 67/76
  • 10 ObS 113/94
    Entscheidungstext OGH 26.04.1994 10 ObS 113/94
    Auch; Beis wie T1; Veröff: ZAS 1993/18 S 2093 (Tomandl)
  • 10 ObS 62/94
    Entscheidungstext OGH 13.12.1996 10 ObS 62/94
    Vgl; Beisatz: Ein Versicherter, dem die Erbringung der Sachleistung (etwa durch einen Vertragsarzt) verweigert wird, kann sich die Krankenbehandlung anderweitig, also etwa durch einen Wahlarzt beschaffen und dann Kostenerstattung beanspruchen. (T2) Veröff: SZ 69/277
  • 4 Ob 150/97f
    Entscheidungstext OGH 27.05.1997 4 Ob 150/97f
    Vgl auch
  • 10 ObS 100/98y
    Entscheidungstext OGH 01.09.1998 10 ObS 100/98y
    Auch
  • 10 ObS 84/98w
    Entscheidungstext OGH 01.09.1998 10 ObS 84/98w
    Auch
  • 10 ObS 51/99v
    Entscheidungstext OGH 16.03.1999 10 ObS 51/99v
    Auch
  • 10 ObS 382/98v
    Entscheidungstext OGH 29.06.1999 10 ObS 382/98v
    Vgl; Beis wie T1; Beisatz: Hier: § 59 Abs 1 B-KUVG. Dem Patienten ist zwar grundsätzlich freie Arztwahl aber nicht auch freie Therapiewahl gesichert. (T3); Veröff: SZ 72/110
  • 10 ObS 57/03k
    Entscheidungstext OGH 17.06.2003 10 ObS 57/03k
    Auch; Beisatz: Diese Wahlfreiheit gilt auch für psychotherapeutische Behandlungen, weil der Gesetzgeber die psychotherapeutische Behandlung der ärztlichen Hilfe gleichgestellt hat. (T4)
  • 10 ObS 53/04y
    Entscheidungstext OGH 14.12.2004 10 ObS 53/04y
    Vgl; Beis wie T1; Beisatz: Seit dem Inkrafttreten des SRÄG 1996 hat der Patient nur mehr Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe von 80 % der Kosten, die dem Krankenversicherungsträger bei der Konsultierung eines Vertragsarztes entstanden wären. (T5); Beisatz: Hier: Inanspruchnahme eines bestimmten spezialisierten (inländischen) Wahlarztes. (T6)
  • 10 ObS 78/09g
    Entscheidungstext OGH 12.05.2009 10 ObS 78/09g
    Vgl; Beisatz: Das Krankenversicherungsrecht geht von einer freien Wahl des Leistungserbringers, nicht aber von einer freien Methoden- oder Therapiewahl aus. Wenn ein ganz bestimmter Leistungserbringer (etwa ein solcher, der zu einer besonderen Leistung bereit ist) in Anspruch genommen wird, der in keinem Vertragsverhältnis zum Krankenversicherungsträger steht, kommt es daher nicht zu einem Anspruch auf Erstattung der vollen Kosten zu Marktpreisen. (T7); Beisatz: Hier: Inanspruchnahme einer „Nicht-Vertragshebamme" zur Betreuung einer Hausgeburt. (T8)
  • 10 ObS 157/09z
    Entscheidungstext OGH 23.03.2010 10 ObS 157/09z
    Vgl; Beisatz: Das Krankenversicherungsrecht geht (zwar) von einer freien Wahl des Leistungserbringers, nicht aber von einer freien Methoden- oder Therapiewahl aus. (T9); Beisatz: Hier: Ablehnung der vom Kläger - im Ergebnis - geforderten Mischverrechnung (also die Gewährung zumindest der Versicherungsleistung für einen [nicht in Anspruch genommenen] abnehmbaren Zahnersatz. (T10)
  • 10 ObS 132/14f
    Entscheidungstext OGH 30.07.2015 10 ObS 132/14f
    Auch; Beis ähnlich wie T1; Beis ähnlich wie T6; Beisatz: Hier: Ersatz der Kosten einer Behandlung bei einem Wahlphysiotherapeuten. (T11)

European Case Law Identifier (ECLI)

ECLI:AT:OGH0002:1992:RS0084811

Im RIS seit

15.06.1997

Zuletzt aktualisiert am

26.08.2015

Dokumentnummer

JJR_19920407_OGH0002_010OBS00022_9200000_004

Rechtssatz für 10ObS382/98v 10ObS150/99...

Gericht

OGH

Dokumenttyp

Rechtssatz

Rechtssatznummer

RS0112196

Geschäftszahl

10ObS382/98v; 10ObS150/99b; 10ObS27/01w; 10ObS78/09g; 10ObS157/09z; 10ObS38/11b; 9Ob32/12i

Entscheidungsdatum

29.06.1999

Norm

B-KUVG §59
ASVG §133 Abs2

Rechtssatz

Dem Patienten ist zwar grundsätzlich freie Arztwahl aber nicht auch freie Therapiewahl gesichert. In den Fällen, in denen sowohl wirksame allgemein anerkannte als auch wirksame Außenseitermethoden zur Verfügung stehen, dürfen letztere nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung angewendet werden (unter Ablehnung der "Mischverrechnung nach Binder in RdM 1997, 39 ff).

Entscheidungstexte

  • 10 ObS 382/98v
    Entscheidungstext OGH 29.06.1999 10 ObS 382/98v
    Veröff: SZ 72/110
  • 10 ObS 150/99b
    Entscheidungstext OGH 31.08.1999 10 ObS 150/99b
    Vgl auch
  • 10 ObS 27/01w
    Entscheidungstext OGH 25.09.2001 10 ObS 27/01w
    Vgl auch
  • 10 ObS 78/09g
    Entscheidungstext OGH 12.05.2009 10 ObS 78/09g
    Vgl; Beisatz: Das Krankenversicherungsrecht geht von einer freien Wahl des Leistungserbringers, nicht aber von einer freien Methoden- oder Therapiewahl aus. Wenn ein ganz bestimmter Leistungserbringer (etwa ein solcher, der zu einer besonderen Leistung bereit ist) in Anspruch genommen wird, der in keinem Vertragsverhältnis zum Krankenversicherungsträger steht, kommt es daher nicht zu einem Anspruch auf Erstattung der vollen Kosten zu Marktpreisen. (T1); Beisatz: Hier: Inanspruchnahme einer „Nicht-Vertragshebamme" zur Betreuung einer Hausgeburt. (T2)
  • 10 ObS 157/09z
    Entscheidungstext OGH 23.03.2010 10 ObS 157/09z
    Vgl; Beisatz: Das Krankenversicherungsrecht geht (zwar) von einer freien Wahl des Leistungserbringers, nicht aber von einer freien Methoden- oder Therapiewahl aus. (T3);
    Beisatz: Hier: Ablehnung der vom Kläger - im Ergebnis - geforderten Mischverrechnung (also die Gewährung zumindest der Versicherungsleistung für einen [nicht in Anspruch genommenen] abnehmbaren Zahnersatz. (T4)
  • 10 ObS 38/11b
    Entscheidungstext OGH 03.05.2011 10 ObS 38/11b
    Vgl auch; Veröff: SZ 2011/59
  • 9 Ob 32/12i
    Entscheidungstext OGH 21.02.2013 9 Ob 32/12i
    Auch

European Case Law Identifier (ECLI)

ECLI:AT:OGH0002:1999:RS0112196

Im RIS seit

29.07.1999

Zuletzt aktualisiert am

05.07.2013

Dokumentnummer

JJR_19990629_OGH0002_010OBS00382_98V0000_001

Entscheidungstext 10ObS78/09g

Gericht

OGH

Dokumenttyp

Entscheidungstext

Fundstelle

ARD 5985/8/2009 = iFamZ 2009/230 S 346 - iFamZ 2009,346 = DRdA 2010,70 = SSV-NF 23/40 = infas 2009,193/S48 - infas 2009 S48

Geschäftszahl

10ObS78/09g

Entscheidungsdatum

12.05.2009

Kopf

Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten Dr. Schinko als Vorsitzenden, die Hofräte Dr. Fellinger und Hon.-Prof. Dr. Neumayr sowie die fachkundigen Laienrichter Dr. Reinhard Drössler (aus dem Kreis der Arbeitgeber) und KR Mag. Michaela Haydter (aus dem Kreis der Arbeitnehmer) als weitere Richter in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Mag. Dr. Juliane A*****, vertreten durch Mag. Christian Steurer, Rechtsanwalt in Bregenz, gegen die beklagte Partei Vorarlberger Gebietskrankenkasse, Jahngasse 4, 6850 Dornbirn, wegen Kostenerstattung (586,74 EUR), infolge außerordentlicher Revision der klagenden Partei gegen das Urteil des Oberlandesgerichts Innsbruck als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen vom 24. Februar 2009, GZ 25 Rs 119/08y-18, in nichtöffentlicher Sitzung den

Beschluss

gefasst:

Spruch

Die außerordentliche Revision der klagenden Partei wird gemäß § 508a Abs 2 ZPO mangels der Voraussetzungen des § 502 Abs 1 ZPO zurückgewiesen.

Text

Begründung:

Die in Dornbirn wohnhafte Klägerin wählte für die bevorstehende Geburt ihrer dritten Tochter die Hausentbindung. Sie nahm eine in Feldkirch ansässige Hebamme zur Betreuung ihrer Hausgeburt in Anspruch. Die Hebamme verrechnete für ihre Leistungen (näher aufgeschlüsselt) 1.202,68 EUR. Nach Begleichung dieser Rechnung durch die Klägerin hat die beklagte Vorarlberger Gebietskrankenkasse einen Betrag von 615,94 EUR erstattet.

Die beklagte Partei hat Verträge mit Hebammen, die in Hard, Ludesch, Bürs, St. Gallenkirch und Riezlern wohnen. Nächstgelegen zum Wohnort der Klägerin wäre eine in Hard ansässige Hebamme, die jedoch keine Hausgeburtbetreuung anbietet. Hausgeburtbetreuung wird ausschließlich von den in Riezlern (im Kleinen Walsertal), in St. Gallenkirch (im hinteren Montafon) und in Bürs ansässigen Hebammen angeboten.

Das Erstgericht wies das auf Erstattung auch des Betrags von 586,74 EUR gerichtete Begehren der Klägerin ab. Gemäß § 159 ASVG iVm § 131 Abs 1 ASVG gebühre der Klägerin für die von einer „Nicht-Vertragshebamme" erbrachten Leistungen Erstattung in Höhe von 80 % jenes Betrags, der bei Inanspruchnahme eines Vertragspartners von der beklagten Partei aufzuwenden gewesen wäre, im konkreten Fall 615,94 EUR. Eine Wahlfreiheit zwischen verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten gebe es in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht. Überdies würde ein voller Kostenersatz für eine Hausgeburt bei Inanspruchnahme einer Nicht-Vertragshebamme zu einer nicht gerechtfertigten Bevorzugung gegenüber anderen Versicherten führen.

Das Berufungsgericht bestätigte das Ersturteil und ließ die Revision im Hinblick auf die klare Gesetzeslage nicht zu.

Während die Beziehungen der Sozialversicherungsträger zu Ärzten, Apothekern und Dentisten zwingend durch Gesamtverträge zu regeln seien, gelte für die Berufsgruppe der Hebammen die in § 349 Abs 3 ASVG enthaltene Kann-Bestimmung. Damit werde den Krankenversicherungsträgern keine Verantwortlichkeit für etwaige vertragslose Zustände aufgebürdet. Eine Kostenerstattung, die über 80 % der in dem von der beklagten Partei abgeschlossenen Gesamtvertrag geregelten tariflichen Leistungen hinausgehe, sei weder gesetzlich noch in der Satzung der beklagten Partei vorgesehen. Auch der Hinweis auf das Gebot der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit könne einen Kostenerstattungsanspruch in voller Höhe der tatsächlich bezahlten Kosten nicht begründen.

Mit der Behauptung der mangelnden und nicht ausreichenden Umsetzung des Gesamtvertrags (Stellenplans) und des Fehlens einer ausreichenden Anzahl an vertraglich gebundenen Hebammen werde in Wahrheit ein Schadenersatz- bzw Amtshaftungsanspruch geltend gemacht, der nicht in die Zuständigkeit des Arbeits- und Sozialgerichts falle.

Wenn der Gesetzgeber den Versicherungsfall der Mutterschaft hinsichtlich der Sachleistung und der Kostenerstattung gleich regle wie den Versicherungsfall der Krankheit, dann sei dies durchaus sachlich gerechtfertigt.

Rechtliche Beurteilung

In ihrer außerordentlichen Revision führt die Klägerin zusammengefasst aus, dass ihr schlussendlich eine Hausgeburt verwehrt und ihre Wahlfreiheit (für eine Hausgeburt) massiv eingeschränkt werde, weil die beklagte Partei einerseits keine ausreichende und flächendeckende Versorgung durch Vertragshebammen gewährleiste und andererseits das Ausmaß der Kostenerstattung nicht (in ihrer Satzung) erhöhe. Angesichts des Umstands, dass Hausgeburten billiger seien als Geburten in Krankenhäusern, grenze das Verhalten der beklagten Partei nahezu an Willkür, vor allem bei finanziell schlechter gestellten Müttern. Durch das rechtswidrige und schuldhafte Verhalten habe die beklagte Partei den Betrag von 586,74 EUR auch aus dem Titel des Schadenersatzes zu ersetzen. Im Übrigen sei es sachlich nicht gerechtfertigt, die Versicherungsfälle der Krankheit und der Mutterschaft hinsichtlich der Rechtsfolgen gleich zu behandeln, weshalb ein Gesetzesprüfungsantrag hinsichtlich § 159 ASVG angeregt werde.

Damit wird aber keine erhebliche Rechtsfrage gemäß § 502 Abs 1 ZPO aufgezeigt.

1. Vorweg ist darauf hinzuweisen, dass ein grenzüberschreitender (gemeinschaftsrechtlich relevanter) Bezug im vorliegenden Fall nicht gegeben ist.

2. Warum die auf §§ 134, 135 und § 131 ASVG verweisende Regelung des § 159 ASVG sachlich ungerechtfertigt sein soll ist nicht erkennbar. Der Grund dafür, dass das ASVG einen eigenen Versicherungsfall der Mutterschaft kennt, liegt allein darin, dass es sich bei Schwangerschaft und Entbindung bei normalem Verlauf nicht um eine Krankheit handelt (anstatt vieler Grillberger, Österreichisches Sozialrecht7 [2008] 43). Der Oberste Gerichtshof sieht keinen Anlass zu einem Gesetzesprüfungsantrag.

3. Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers beruht die österreichische soziale Krankenversicherung auf dem Sachleistungsprinzip (§ 133 Abs 2 Satz 3 ASVG; Selb/Schrammel in Tomandl, SV-System [15. ErgLfg] 569 [5.3.1.2.]). Dabei verschafft der Sozialversicherungsträger dem Versicherten die Heilbehandlung über eigene Einrichtungen oder über seine Vertragspartner gegen direkte Verrechnung der Kosten mit dem Vertragspartner. Der Anspruchsberechtigte hat aber auch die Möglichkeit, die Leistung eines von ihm gewählten Arztes oder sonstigen Leistungserbringers in Anspruch zu nehmen, der mit dem Krankenversicherungsträger keine Vertragsbeziehungen unterhält. In diesem Fall ist die Leistung vorerst privat zu zahlen; seit dem Inkrafttreten des SRÄG 1996, BGBl 1996/411 besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung im Ausmaß von (nur mehr) 80 % derjenigen Kosten, die dem Krankenversicherungsträger bei der Konsultierung eines Vertragsarztes entstanden wären (§ 131 Abs 1 ASVG). Mit Erkenntnis vom 18. 3. 2000, G 24/98 ua, hat der VfGH die Verfassungsmäßigkeit der „80-Prozent-Regelung" bejaht (SozSi 2000, 738; dazu etwa Kletter, Das VfGH-Erkenntnis zur Kostenerstattung, SozSi 2000, 704, und Karl, Die Auswirkungen des freien Waren- und Dienstleistungsverkehrs auf die Kostenerstattung, DRdA 2002, 15). Höhere Erstattungssätze kann die Satzung für den Fall eines vertragslosen Zustands vorsehen (§ 131 Abs 6 ASVG), was aber hier nicht der Fall ist.

Die Klägerin leitet einen Anspruch auf volle Kostenerstattung aus ihrer Wahlfreiheit zugunsten einer Hausgeburt und aus dem Umstand ab, dass sich die beklagte Partei nicht ausreichend um eine entsprechende Sachleistungsvorsorge gekümmert habe. Dieser Schluss kann jedoch aus dem Krankenversicherungsrecht nicht gezogen werden. Dieses geht von einer freien Wahl des Leistungserbringers, nicht aber von einer freien Methoden- oder Therapiewahl aus (10 ObS 382/98v = SSV-NF 13/65 = RIS-Justiz RS0084811 [T3] zu Alternativmethoden). Wenn ein ganz bestimmter Leistungserbringer (etwa ein solcher, der zu einer besonderen Leistung bereit ist) in Anspruch genommen wird, der in keinem Vertragsverhältnis zum Krankenversicherungsträger steht, kommt es daher nicht zu einem Anspruch auf Erstattung der vollen Kosten zu Marktpreisen (vgl 10 ObS 53/04y).

4. Da Gegenstand des Rechtsstreits nur eine Leistungssache nach § 65 Abs 1 Z 1 ASVG ist, kann ein Schadenersatz- oder Amtshaftungsanspruch im nunmehrigen Verfahren nicht geltend gemacht werden (zuletzt 10 ObS 121/08d mwN).

5. Mangels erheblicher Rechtsfrage im Sinne des § 502 Abs 1 ZPO ist die außerordentliche Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Textnummer

E90901

European Case Law Identifier (ECLI)

ECLI:AT:OGH0002:2009:010OBS00078.09G.0512.000

Im RIS seit

11.06.2009

Zuletzt aktualisiert am

17.01.2011

Dokumentnummer

JJT_20090512_OGH0002_010OBS00078_09G0000_000