Kurztitel

Sicherheitserklärungs-Verordnung

Kundmachungsorgan

Bundesgesetzblatt Teil 2, Nr. 114 aus 2000, zuletzt geändert durch Bundesgesetzblatt Teil 2, Nr. 401 aus 2001,

Paragraph/Artikel/Anlage

Anlage 2

Inkrafttretensdatum

01.01.2002

Außerkrafttretensdatum

31.03.2012

Text

Anlage B

An die

_________________________

_________________________

                                                      Aktuelles

________________________                              Lichtbild

(Behördenanschrift)

_________________________

(Postleitzahl)

_____________________________

Aktenzahl

_____________________________

Bezugszahl(en)

_____________________________

(Von der Behörde auszufüllen)

_____________________________

Sicherheitserklärung

O geheimer

O streng geheimer Information

römisch eins. Sicherheitserklärung *)

  1. Ziffer eins
    Personalien

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Name

____________________________________________________________________

früher geführte Namen

____________________________________________________________________

Vorname(n)

____________________________________________________________________

Geburtsdatum

____________________________________________________________________

Geburtsort

____________________________________________________________________

Geschlecht                    o männlich      o weiblich

____________________________________________________________________

Staatsangehörigkeit                      seit Geburt: o

                                         seit (Jahr):

____________________________________________________________________

frühere Staatsangehörigkeit

____________________________________________________________________

Vornamen der Eltern          Vater:         Mutter:

____________________________________________________________________

Familienstand

O ledig             O verh./seit:      O getrennt lebend/seit:

O gesch./seit:      O verwitwet/seit:  O Lebensgemeinschaft/seit:

____________________________________________________________________

__________________________

*) Zutreffendes bitte ankreuzen!

1.2.

____________________________________________________________________

Erwerbstätigkeit

____________________________________________________________________

Derzeit ausgeübter Beruf

____________________________________________________________________

Arbeitgeber (Anschrift)

____________________________________________________________________

Frühere Berufe (letzten 5 Jahre)

____________________________________________________________________

Frühere Arbeitgeber (Anschrift)

____________________________________________________________________

1.3.

____________________________________________________________________

Zeiten der Erwerbslosigkeit?

____________________________________________________________________

                        von                         bis

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.4.

____________________________________________________________________

Ehegatte/in

____________________________________________________________________

Name

____________________________________________________________________

frühere Namen

____________________________________________________________________

Vorname(n)

____________________________________________________________________

Geburtsdatum

____________________________________________________________________

Geburtsort

____________________________________________________________________

Wohnanschrift

____________________________________________________________________

1.5.

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Personen, die mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt leben - sofern nicht

schon unter Punkt 1.4. erfasst:

____________________________________________________________________

a)   Name

     _______________________________________________________________

     Vorname(n)             Geburtsdatum         Geburtsort

     _______________________________________________________________

     Art der Beziehung zu dieser Person? (zB Verwandtschafts-

     verhältnis, Wohngemeinschaft, Lebensgemeinschaft, ...)

     _______________________________________________________________

     Seit wann im gemeinsamen Haushalt?

____________________________________________________________________

b)   Name

     _______________________________________________________________

     Vorname(n)              Geburtsdatum         Geburtsort

     _______________________________________________________________

     Art der Beziehung zu dieser Person? (zB

     Verwandtschafts-verhältnis, Wohngemeinschaft,

     Lebensgemeinschaft, ...)

     _______________________________________________________________

     Seit wann im gemeinsamen Haushalt?

____________________________________________________________________

c)   Name

     _______________________________________________________________

     Vorname(n)              Geburtsdatum         Geburtsort

     _______________________________________________________________

     Art der Beziehung zu dieser Person? (zB

     Verwandtschaftsverhältnis, Wohngemeinschaft,

     Lebensgemeinschaft, .)

     _______________________________________________________________

     Seit wann im gemeinsamen Haushalt?

____________________________________________________________________

  1. Ziffer 2
    Wohnanschriften/Aufenthaltsorte im In-/Ausland in den letzten fünf Jahren von jeweils mehr als zweimonatiger Dauer

              Adresse                Dauer                 Zweck

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  1. Ziffer 3
    Ist gegen Sie jemals im In- oder Ausland ein gerichtliches Strafverfahren (Ermittlungsverfahren) geführt worden? (Getilgte Verurteilungen sind nicht anzuführen)

               O nein         O ja                O Inland

                                                  O Ausland

Wenn ja, von welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und mit welchem Ergebnis?

  1. Ziffer 4
    Sind Sie im In- oder Ausland wegen eines Deliktes von einem Strafgericht verurteilt worden? (Getilgte Verurteilungen sind nicht anzuführen)

               O nein         O ja                O Inland

                                                  O Ausland

Wenn ja, von welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und mit welcher Strafe?

  1. Ziffer 5
    Ist gegen Sie im In- oder Ausland ein gerichtliches Strafverfahren (Ermittlungsverfahren) anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, bei welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und mit welchem Ergebnis?

  1. Ziffer 6
    Ist gegen Sie von einem Strafgericht im In- oder Ausland eine mit Freiheitsentzug verbundene vorbeugende Maßnahme verhängt worden? (Getilgte Maßnahmen sind nicht anzuführen)

O nein O ja

Wenn ja, von welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und in welchem Ausmaß?

  1. Ziffer 7
    Wurden Sie in den letzten fünf Jahren von einer Verwaltungsbehörde nach den Bestimmungen des Schieß- und Sprengmittelgesetzes bestraft oder ist gegen Sie ein derartiges Strafverfahren anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, vor welcher Verwaltungsbehörde und nach welchem Delikt?

  1. Ziffer 8
    Wurden Sie in den letzten fünf Jahren von einer Verwaltungsbehörde nach den Bestimmungen des Waffengesetzes bestraft oder ist gegen Sie ein derartiges Verfahren anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, nach welchen Bestimmungen und von welcher Behörde?

  1. Ziffer 9
    Besteht gegen Sie ein aufrechtes Waffenverbot?

O nein O ja

Wenn ja, von welcher Behörde wurde es verhängt?

  1. Ziffer 10
    Sind Sie im Besitze von waffenrechtlichen Urkunden?

O nein O ja

Wenn ja, von welcher Behörde ausgestellt?

  1. Ziffer 11
    Wurden Sie in den letzten fünf Jahren wegen einer der nachstehenden Verwaltungsübertretungen bestraft?

____________________________________________________________________

a) Lenken oder Inbetriebnahme eines Fahrzeuges     O nein   O ja

   in einem durch Alkohol oder Suchtmittel

   beeinträchtigten Zustand, Verweigerung der

   Untersuchung der Atemluft, Verweigerung der

   Blutabnahme (§ 99 Abs. 1 bis 1b StVO)

____________________________________________________________________

b) “Fahrerflucht” oder ähnlicher Verstoß gegen     O nein   O ja

   die Vorschriften bei Verkehrsunfällen (§ 99

   Abs. 2 StVO)

____________________________________________________________________

c) Lenken eines Kraftfahrzeuges ohne gültige       O nein   O ja

   Lenkberechtigung (§ 37 Abs. 3 und 4 FSG)

____________________________________________________________________

d) Schlepperei (§ 104 FrG)                         O nein   O ja

____________________________________________________________________

e) Verbreitung von nationalsozialistischem         O nein   O ja

   Gedankengut im Sinne des Verbotsgesetzes

   (Art. IX Abs. 1 Z 4 EGVG)

____________________________________________________________________

f) Störung der öffentlichen Ordnung                O nein   O ja

   (§ 81 Abs. 1 SPG)

____________________________________________________________________

g) Aggressives Verhalten gegenüber Organen der     O nein   O ja

   öffentlichen Aufsicht (§ 82 Abs. 1 SPG)

____________________________________________________________________

Wenn ja, welche Übertretungen wurden von welcher Verwaltungsbehörde bestraft?

  1. Ziffer 12
    Wurden Ihnen in den letzten fünf Jahren die Berechtigung zum Lenken eines Kraftfahrzeuges entzogen oder ist ein derartiges Verfahren anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, von welcher Behörde?

  1. Ziffer 13
    Haben Sie Kontakt zu einer Gruppe, die Bereitschaft zu politisch motivierten Gewalttaten zeigt?

O nein O ja

Wenn ja, zu welcher Gruppe und in welchem Zusammenhang?

  1. Ziffer 14
    Haben Sie Kontakt zu fremden Nachrichtendiensten?

O nein O ja

Wenn ja, zu welchen Diensten und in welchem Zusammenhang?

15. Stehen Sie wegen

    a) Alkoholabhängigkeit                 O nein   O ja

    b) Suchtmittelabhängigkeit             O nein   O ja

    c) psychischer Erkrankungen            O nein   O ja

in ärztlicher oder therapeutischer Behandlung?

  1. Ziffer 16
    Nennen Sie jemanden (Referenzperson), mit dem Sie seit mehreren Jahren Kontakt haben, der in der Lage ist, über den Gegenstand Ihrer Angaben Auskunft zu geben und von dessen Bereitschaft zur Auskunft Sie sich überzeugt haben:

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Name

____________________________________________________________________

Vorname

____________________________________________________________________

Art der Beziehung

____________________________________________________________________

Anschrift

____________________________________________________________________

  1. Ziffer 17
    Sind Sie derzeit und in absehbarer Zeit in der Lage, Ihren laufenden finanziellen Verpflichtungen nachzukommen?

O nein O ja

Art der laufenden finanziellen Verpflichtung bei         Höhe

     Beträgen über 360 € pro Monat

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  1. Ziffer 18
    War oder ist gegen Sie in den letzten fünf Jahren ein Konkurs-, Ausgleichs- oder Exekutionsverfahren anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, bei welchem Gericht?

  1. Ziffer 19
    Wurden Sie bereits einer Sicherheitsüberprüfung unterzogen?

O nein O ja

Datum:

Behörde:

  1. Ziffer 20
    Allfällige Anmerkungen zu den Punkten 3. bis 18.:

römisch zwei. Zustimmungserklärung:

Ich stimme der Überprüfung vorstehender Angaben sowie der Übermittlung des Ergebnisses an meinen Dienstgeber oder an die anfragende Behörde zu.

Datum: ______________________ Unterschrift: _________________