Kurztitel

Sicherheitserklärungs-Verordnung

Kundmachungsorgan

Bundesgesetzblatt Teil 2, Nr. 114 aus 2000,

Paragraph/Artikel/Anlage

Anlage 3

Inkrafttretensdatum

01.05.2000

Außerkrafttretensdatum

31.03.2012

Text

Anlage C

An die

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                                                      Aktuelles

________________________                              Lichtbild

(Behördenanschrift)

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(Postleitzahl)

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Aktenzahl

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Bezugszahl(en)

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(Von der Behörde auszufüllen)

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Sicherheitserklärung von Bezugspersonen

im Sinne des Paragraph 55 a, Absatz 2, Ziffer 5, SPG

Ich lebe seit .......... mit Herrn/Frau ............................

(Name) (Geburtsdatum)

im gemeinsamen Haushalt in .........................................

(Wohnanschrift)

Hinweis: Gemäß Paragraph 55 a, Absatz 2 Ziffer 5 Sicherheitspolizeigesetz (SPG) hat eine Sicherheitsüberprüfung zu erfolgen, wenn der Betroffene mit einem Menschen, der Zugang zu streng geheimer Information hat, im gemeinsamen Haushalt lebt und volljährig ist.

römisch eins. Sicherheitserklärung *)

  1. Ziffer eins
    Personalien

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Name

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früher geführte Namen

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Vorname(n)

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Geburtsdatum

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Geburtsort

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Geschlecht                    o männlich      o weiblich

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Staatsangehörigkeit                      seit Geburt: o

                                         seit (Jahr):

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frühere Staatsangehörigkeit

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Vornamen der Eltern          Vater:         Mutter:

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Familienstand

O ledig             O verh./seit:      O getrennt lebend/seit:

O gesch./seit:      O verwitwet/seit:  O Lebensgemeinschaft/seit:

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*) Zutreffendes bitte ankreuzen!

  1. Ziffer 2
    Frühere Wohnanschriften/Aufenthaltsorte im In-/Ausland in den letzten fünf Jahren von jeweils mehr als zweimonatiger Dauer

                 Adresse                      Dauer

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*) Zutreffendes bitte ankreuzen!

  1. Ziffer 3
    Ist gegen Sie jemals im In- oder Ausland ein gerichtliches Strafverfahren (Ermittlungsverfahren) geführt worden? (Getilgte Verurteilungen sind nicht anzuführen)

               O nein         O ja                O Inland

                                                  O Ausland

Wenn ja, von welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und mit welchem Ergebnis?

  1. Ziffer 4
    Sind Sie im In- oder Ausland wegen eines Deliktes von einem Strafgericht verurteilt worden? (Getilgte Verurteilungen sind nicht anzuführen)

               O nein         O ja                O Inland

                                                  O Ausland

Wenn ja, von welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und mit welcher Strafe?

  1. Ziffer 5
    Ist gegen Sie im In- oder Ausland ein gerichtliches Strafverfahren (Ermittlungsverfahren anhängig?

               O nein         O ja                O Inland

                                                  O Ausland

Wenn ja, bei welchem Gericht und wegen welchen Deliktes?

  1. Ziffer 6
    Ist gegen Sie von einem Strafgericht im In- oder Ausland eine mit Freiheitsentzug verbundene vorbeugende Maßnahme verhängt worden? (Getilgte Maßnahmen sind nicht anzuführen)

O nein O ja

Wenn ja, von welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und in welchem Ausmaß?

  1. Ziffer 7
    Wurden Sie in den letzten fünf Jahren von einer Verwaltungsbehörde nach den Bestimmungen des Schieß- und Sprengmittelgesetzes bestraft oder ist gegen Sie ein derartiges Strafverfahren anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, vor welcher Verwaltungsbehörde und nach welchem Delikt?

  1. Ziffer 8
    Wurden Sie in den letzten fünf Jahren von einer Verwaltungsbehörde nach den Bestimmungen des Waffengesetzes bestraft oder ist gegen Sie ein derartiges Strafverfahren anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, nach welchen Bestimmungen und von welcher Behörde?

  1. Ziffer 9
    Besteht gegen Sie ein aufrechtes Waffenverbot?

O nein O ja

Wenn ja, von welcher Behörde wurde es verhängt?

  1. Ziffer 10
    Sind Sie im Besitze von waffenrechtlichen Urkunden?

O nein O ja

Wenn ja, von welcher Behörde ausgestellt?

  1. Ziffer 11
    Wurden Sie in den letzten fünf Jahren wegen einer der nachstehenden Verwaltungsübertretungen bestraft?

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a) Lenken oder Inbetriebnahme eines Fahrzeuges     O nein   O ja

   in einem durch Alkohol oder Suchtmittel

   beeinträchtigten Zustand, Verweigerung der

   Untersuchung der Atemluft, Verweigerung der

   Blutabnahme (§ 99 Abs. 1 bis 1b StVO)

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b) “Fahrerflucht” oder ähnlicher Verstoß gegen     O nein   O ja

   die Vorschriften bei Verkehrsunfällen (§ 99

   Abs. 2 StVO)

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c) Schlepperei (§ 104 FrG)                         O nein O ja

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d) Verbreitung von nationalsozialistischem         O nein O ja

   Gedankengut im Sinne des Verbotsgesetzes

   (Art. IX Abs. 1 Z 4 EGVG)

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Wenn ja, welche Übertretungen wurden von welcher Verwaltungsbehörde bestraft?

  1. Ziffer 12
    Haben Sie Kontakt zu einer Gruppe, die Bereitschaft zu politisch motivierten Gewalttaten zeigt?

O nein O ja

Wenn ja, zu welcher Gruppe und in welchem Zusammenhang?

  1. Ziffer 13
    Haben Sie Kontakt zu fremden Nachrichtendiensten?

O nein O ja

Wenn ja, zu welchen Diensten und in welchem Zusammenhang?

  1. Ziffer 14
    Wurden Sie bereits einer Sicherheitsüberprüfung unterzogen?

O nein O ja

Datum:

Behörde:

  1. Ziffer 15
    Allfällige Anmerkungen zu den Punkten 3. bis 14.:

römisch zwei. Zustimmungserklärung:

Ich stimme der Überprüfung vorstehender Angaben sowie der Übermittlung des Ergebnisses an meinen Dienstgeber oder an die anfragende Behörde zu.

Datum: ______________________ Unterschrift: _________________