Produktmodell/Produkt (Produkt-, Chargen- Typen- oder Seriennummer):
2.Ziffer 2
Name und Anschrift des Herstellers oder seines Bevollmächtigten:
3.Ziffer 3
Die alleinige Verantwortung für die Ausstellung dieser Konformitätserklärung trägt der Hersteller.
4.Ziffer 4
Gegenstand der Erklärung (Bezeichnung des elektrischen Betriebsmittels zwecks Rückverfolgbarkeit; sie kann eine hinreichend deutliche Farbabbildung enthalten, wenn dies zur Identifikation des elektrischen Betriebsmittels notwendig ist.):
5.Ziffer 5
Der oben beschriebene Gegenstand der Erklärung erfüllt die einschlägigen Harmonisierungsrechtsvorschriften der Union:
6.Ziffer 6
Angabe der einschlägigen harmonisierten Normen, die zugrunde gelegt wurden, oder Angabe der anderen technischen Spezifikationen, in Bezug auf die die Konformität erklärt wird:
7.Ziffer 7
Zusatzangaben:
Unterzeichnet für und im Namen von:
(Ort und Datum der Ausstellung):
(Name, Funktion) (Unterschrift):
(1) Der Hersteller kann auf freiwilliger Basis der Konformitätserklärung eine Nummer zuteilen.