[11] Der Rekurs ist zulässig, er ist auch berechtigt.
1. Zum Feststellungsbegehren
[12] Weder hat die Beklagte bestritten, dass sich die tatsächlichen Behandlungskosten des stationären Aufenthalts des Klägers im Jahr 2022 noch nicht beziffern ließen, noch hat sie die Fälligkeit der Versicherungsleistung behauptet. Auf das Vorliegen eines Feststellungsinteresses ist daher nicht weiter einzugehen .
2. Grundsätzliches
[13] 2.1 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) sind nach den Grundsätzen der Vertragsauslegung (§§ 914 f ABGB) auszulegen, und zwar orientiert am Maßstab des durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmers und stets unter Berücksichtigung des erkennbaren Zwecks einer Bestimmung (RS0050063 [T71]; RS0112256 [T10]). Die Klauseln sind, wenn sie nicht Gegenstand und Ergebnis von Vertragsverhandlungen waren, objektiv unter Beschränkung auf den Wortlaut auszulegen; dabei ist der einem objektiven Betrachter erkennbare Zweck einer Bestimmung zu berücksichtigen (RS0008901 [insbesondere T5, T7, T87]). Unklarheiten gehen zu Lasten der Partei, von der die Formulare stammen, das heißt im Regelfall zu Lasten des Versicherers (RS0050063 [T3]). Als Ausnahmetatbestände, die die vom Versicherer übernommenen Gefahren einschränken oder ausschließen, dürfen Ausschlüsse nicht weiter ausgelegt werden, als es ihr Sinn unter Betrachtung ihres wirtschaftlichen Zwecks und der gewählten Ausdrucksweise sowie des Regelungszusammenhangs erfordert. Den Beweis für das Vorliegen eines Risikoausschlusses als Ausnahmetatbestand hat der Versicherer zu führen (RS0107031). [13] 2.1 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) sind nach den Grundsätzen der Vertragsauslegung (Paragraphen 914, f ABGB) auszulegen, und zwar orientiert am Maßstab des durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmers und stets unter Berücksichtigung des erkennbaren Zwecks einer Bestimmung (RS0050063 [T71]; RS0112256 [T10]). Die Klauseln sind, wenn sie nicht Gegenstand und Ergebnis von Vertragsverhandlungen waren, objektiv unter Beschränkung auf den Wortlaut auszulegen; dabei ist der einem objektiven Betrachter erkennbare Zweck einer Bestimmung zu berücksichtigen (RS0008901 [insbesondere T5, T7, T87]). Unklarheiten gehen zu Lasten der Partei, von der die Formulare stammen, das heißt im Regelfall zu Lasten des Versicherers (RS0050063 [T3]). Als Ausnahmetatbestände, die die vom Versicherer übernommenen Gefahren einschränken oder ausschließen, dürfen Ausschlüsse nicht weiter ausgelegt werden, als es ihr Sinn unter Betrachtung ihres wirtschaftlichen Zwecks und der gewählten Ausdrucksweise sowie des Regelungszusammenhangs erfordert. Den Beweis für das Vorliegen eines Risikoausschlusses als Ausnahmetatbestand hat der Versicherer zu führen (RS0107031).
[14] 2.2 Die allgemeine Umschreibung des versicherten Risikos erfolgt durch die primäre Risikoabgrenzung. Durch sie wird in grundsätzlicher Weise festgelegt, welche Interessen gegen welche Gefahren und für welchen Bedarf versichert sind. Auf der zweiten Ebene (sekundäre Risikobegrenzung) kann durch einen Risikoausschluss ein Stück des von der primären Risikobegrenzung erfassten Deckungsumfangs ausgenommen und für nicht versichert erklärt werden. Der Zweck liegt darin, dass ein für den Versicherer nicht überschaubares und kalkulierbares Teilrisiko ausgenommen und eine sichere Kalkulation der Prämie ermöglicht werden soll. Mit dem Risikoausschluss begrenzt also der Versicherer von vornherein den Versicherungsschutz, ein bestimmter Gefahrenumstand wird von Anfang an von der versicherten Gefahr ausgenommen (RS0080166 [T10]; RS0080068).
3. Plötzlich auftretende akute Erkrankung
[15] 3.1 Art IV.A.1.1 VB-RV dient der primären Risikoumschreibung. Es wird festgelegt, dass ein Versicherungsfall (ua) eine plötzlich auftretende akute Erkrankung ist. [15] 3.1 Art römisch vier.A.1.1 VB-RV dient der primären Risikoumschreibung. Es wird festgelegt, dass ein Versicherungsfall (ua) eine plötzlich auftretende akute Erkrankung ist.
[16] 3.2 Der Krankheitsbegriff wurde durch Auslegung der AVB seitens der Lehre und Rechtsprechung geprägt. Eine Krankheit ist demnach ein anomaler körperlicher oder geistiger Zustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt (RS0134232). Die herrschende Ansicht geht von einem rein objektiven Krankheitsbegriff aus (Zoppel in Fenyves/Perner/Riedler, VersVG § 178b VersVG Rz 5; Schauer in Schauer, VersVG § 178b Rz 7 jeweils mwN). [16] 3.2 Der Krankheitsbegriff wurde durch Auslegung der AVB seitens der Lehre und Rechtsprechung geprägt. Eine Krankheit ist demnach ein anomaler körperlicher oder geistiger Zustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt (RS0134232). Die herrschende Ansicht geht von einem rein objektiven Krankheitsbegriff aus (Zoppel in Fenyves/Perner/Riedler, VersVG Paragraph 178 b, VersVG Rz 5; Schauer in Schauer, VersVG Paragraph 178 b, Rz 7 jeweils mwN).
[17] 3.3 Nach medizinischer Ausdrucksweise ist „akut“ der Gegensatz zu „chronisch“ und bedeutet „plötzlich und ohne zuvor erkennbare Anzeichen auftretend“ (Dörner in Prölss/Martin32 AVB Reisekrankenversicherung A1.1.B Rn 8).
[18] 3.4 Höchstgerichtliche Rechtsprechung zur Frage, ob der Bruch von Prothesen oder Defekte bei Hilfsmitteln den Krankheitsbegriff erfüllen, liegt weder in Österreich noch in Deutschland vor.
[19] Von der deutschen Lehre wird etwa der Bruch einer Zahnprothese nicht als Krankheit angesehen. Differenziert wird der Bruch eines Hüftgelenks bewertet. Während Dörner (in Prölss/Martin32 VBRR 2008/2021 Abs 2 Z 2 Rn 7) dies als Krankheit qualifiziert, verweist Richter (in van Bühren/Richter4, VBRR 2008/2018 Abs 2 Z 2 Rn 31) allgemein darauf, dass der Bruch von Prothesen und Hilfsmitteln keine Krankheit ist. Von beiden Autoren wird aber vertreten, dass dann, wenn das Versagen oder der Bruch eines Hilfsmittels, das in den Körper integriert ist, zu körperlichen Beeinträchtigungen bzw einem Krankheitszustand führt, vom Vorliegen einer „unerwarteten schweren Erkrankung“ ausgegangen werden muss (Dörner in Prölss/Martin32 VBRR 2008/2021 Abs 2 Ziff 2 Rn 7; Richter in van Bühren/Richter4, VBRR 2008/2018 Abs 2 Z 2 Rn 31). [19] Von der deutschen Lehre wird etwa der Bruch einer Zahnprothese nicht als Krankheit angesehen. Differenziert wird der Bruch eines Hüftgelenks bewertet. Während Dörner (in Prölss/Martin32 VBRR 2008 aus 2021, Absatz 2, Ziffer 2, Rn 7) dies als Krankheit qualifiziert, verweist Richter (in van Bühren/Richter4, VBRR 2008 aus 2018, Absatz 2, Ziffer 2, Rn 31) allgemein darauf, dass der Bruch von Prothesen und Hilfsmitteln keine Krankheit ist. Von beiden Autoren wird aber vertreten, dass dann, wenn das Versagen oder der Bruch eines Hilfsmittels, das in den Körper integriert ist, zu körperlichen Beeinträchtigungen bzw einem Krankheitszustand führt, vom Vorliegen einer „unerwarteten schweren Erkrankung“ ausgegangen werden muss (Dörner in Prölss/Martin32 VBRR 2008 aus 2021, Absatz 2, Ziff 2 Rn 7; Richter in van Bühren/Richter4, VBRR 2008 aus 2018, Absatz 2, Ziffer 2, Rn 31).
[20] 3.5 Der Fachsenat schließt sich dieser Ansicht an. Hat ein Defekt eines in den Körper des Versicherungsnehmers integrierten Hilfsmittels – hier eine PEG-Sonde – körperliche Beeinträchtigungen zur Folge oder führt der Defekt zu einem Krankheitszustand, so liegt ausgehend vom Maßstab des durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmers eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen vor.
4. Für den konkreten Fall bedeutet dies Folgendes:
[21] 4.1 Entsprechend den Feststellungen muss der Kläger als Folge einer Krebsoperation im Jahr 2010 über eine PEG-Sonde ernährt werden. Der anormale körperliche Zustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher Funktionen mit sich bringt, besteht darin, dass der Kläger seine Nahrung nicht mehr oral zu sich nehmen kann, sondern über die PEG-Sonde ernährt werden muss. Entsprechend den bisherigen Ausführungen liegt beim Kläger somit eine chronische Erkrankung vor, die durch die PEG-Sonde ausgeglichen wird.
[22] Tritt nun an der PEG-Sonde ein Defekt auf, so kann der Kläger auch über diesen Weg keine Nahrung mehr zu sich nehmen. Darin liegt aber ein anderer bzw neuer anormaler Zustand, der in keinem (ursächlichen) Zusammenhang mit der bereits bestehenden chronischen Erkrankung des Klägers steht. Dass diese Ursache plötzlich aufgetreten ist, wird von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen.
[23] Das erstmals in der Berufung sowie ein weiteres Mal in der Rekursbeantwortung erstattete Vorbringen der Beklagten, mit einer implantierten PEG-Sonde seien – im einzelnen angeführte – Gefahren und Komplikationen verbunden und diese Gefahren seien einer Erkrankung gleichzuhalten, selbst wenn die zur Anwendung der Sonde führende (Primär-)Erkrankung (vorliegend Krebs) ausgeheilt sei, verstößt gegen das Neuerungsverbot des § 482 Abs 2 ZPO. [23] Das erstmals in der Berufung sowie ein weiteres Mal in der Rekursbeantwortung erstattete Vorbringen der Beklagten, mit einer implantierten PEG-Sonde seien – im einzelnen angeführte – Gefahren und Komplikationen verbunden und diese Gefahren seien einer Erkrankung gleichzuhalten, selbst wenn die zur Anwendung der Sonde führende (Primär-)Erkrankung (vorliegend Krebs) ausgeheilt sei, verstößt gegen das Neuerungsverbot des Paragraph 482, Absatz 2, ZPO.
[24] 4.2 Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass aufgrund der Fehlfunktion der Sonde, die dazu geführt hat, dass der Kläger über diese keine Nahrung mehr zu sich nehmen konnte, eine plötzlich auftretende akute Erkrankung des Klägers auftrat. Damit hat sich das versicherte Risiko nach der primären Risikoabgrenzung verwirklicht.
[25] 4.3 Da diese Erkrankung von der beim Kläger zuvor bestehenden chronischen Erkrankung, die es verhindert, dass er seine Nahrung oral zu sich nimmt, zu unterscheiden ist, liegt der Ausschlussgrund nach IV.B.2.1.b VB-RV nicht vor. [25] 4.3 Da diese Erkrankung von der beim Kläger zuvor bestehenden chronischen Erkrankung, die es verhindert, dass er seine Nahrung oral zu sich nimmt, zu unterscheiden ist, liegt der Ausschlussgrund nach römisch vier.B.2.1.b VB-RV nicht vor.
[26] Somit kommt der Frage, ob die Maßnahmen im Krankenhaus in den USA für die Lebenserhaltung notwendig waren, keine Relevanz zu. Der vom Berufungsgericht für erforderlich erachteten Feststellungen bedarf es nicht.
5. Zum Ausschlussgrund der Vorhersehbarkeit
[27] Die Beklagte wandte unter Verweis auf das – insofern unstrittige (RS0121557 [T10]) – Vorbringen des Klägers, dass er „für derartige Fälle“ stets einen „Ersatzbutton“ mitführt, ein, dass es sich um kein nicht vorhersehbares und damit kein „unerwartetes“ bzw „plötzliches“ Ereignis gehandelt habe.
[28] 5.1 Bei der konkret anwendbaren Bedingungslage ist zunächst festzuhalten, dass die primäre Risikoumschreibung nicht darauf abstellt, ob die Erkrankung unerwartet eintritt. Allerdings besteht nach IV.A.6.1.a VB-RV kein Versicherungsschutz, wenn der Eintritt des Schadensfalls vorhersehbar war. [28] 5.1 Bei der konkret anwendbaren Bedingungslage ist zunächst festzuhalten, dass die primäre Risikoumschreibung nicht darauf abstellt, ob die Erkrankung unerwartet eintritt. Allerdings besteht nach römisch vier.A.6.1.a VB-RV kein Versicherungsschutz, wenn der Eintritt des Schadensfalls vorhersehbar war.
[29] 5.2 Der Fachsenat hat zu einem Reisestornoversicherungsvertrag ausgeführt, dass es für das Vorliegen des Merkmals „unerwartet“ auf die subjektive Sicht des Versicherungsnehmers ankommt. Unerwartet ist damit ein Ereignis, dessen Eintritt der Versicherungsnehmer im Zeitpunkt seiner Vertragserklärung nicht vorhersah und das er tatsächlich nicht miteinberechnete, wobei ihm auch keine Tatsachen bekannt waren, die für eine erhebliche Wahrscheinlichkeit des Eintritts sprachen (7 Ob 79/14i Punkt 4.2 mwN).
[30] 5.3 In der (deutschen) Lehre wird ebenfalls vertreten, dass dem Versicherungsnehmer im Zeitpunkt der Abgabe seiner Vertragserklärung Tatsachen bekannt gewesen sein müssen, die für eine erhebliche Wahrscheinlichkeit der Erkrankung sprachen (Steinbeck in Höra/Schubach5, Münchener Anwaltshandbuch Versicherungsrecht § 30 Reiseversicherung Rn 52; Dörner in Prölss/Martin32 AVB Reisekrankenversicherung A1.1.B Rn 9 jeweils mwN). [30] 5.3 In der (deutschen) Lehre wird ebenfalls vertreten, dass dem Versicherungsnehmer im Zeitpunkt der Abgabe seiner Vertragserklärung Tatsachen bekannt gewesen sein müssen, die für eine erhebliche Wahrscheinlichkeit der Erkrankung sprachen (Steinbeck in Höra/Schubach5, Münchener Anwaltshandbuch Versicherungsrecht Paragraph 30, Reiseversicherung Rn 52; Dörner in Prölss/Martin32 AVB Reisekrankenversicherung A1.1.B Rn 9 jeweils mwN).
[31] 5.4 Aus dem Umstand allein, dass der Kläger einen Ersatzbutton für den Fall eines Defekts mitführt, kann nicht geschlossen werden, dass dem Kläger Tatsachen bekannt waren, die für eine erhebliche Wahrscheinlichkeit des Eintritts eines Defekts sprachen. Aus einer Vorsichtsmaßnahme lässt sich kein Rückschluss auf die Eintrittswahrscheinlichkeit ziehen.
[32] Konkrete, dem Kläger bekannte Umstände, die für eine erhebliche Wahrscheinlichkeit des Eintritts eines Defekts sprachen, hat die Beklagte aber nicht geltend gemacht und stehen nicht fest.
[33] 5.5 Auch IV.A.6.1.a VB-RV ist daher nicht verwirklicht, sodass der Kläger aufgrund und im Umfang des abgeschlossenen Reiseversicherungsvertrags einen Anspruch auf Deckung hat. [33] 5.5 Auch römisch vier.A.6.1.a VB-RV ist daher nicht verwirklicht, sodass der Kläger aufgrund und im Umfang des abgeschlossenen Reiseversicherungsvertrags einen Anspruch auf Deckung hat.
[34] 6. Der Oberste Gerichtshof kann gemäß § 519 Abs 2 letzter Satz ZPO über einen Rekurs gegen einen Beschluss des Berufungsgerichts nach § 519 Abs 1 Z 2 ZPO durch Urteil in der Sache selbst erkennen, wenn die Sache zur Entscheidung reif ist. Dem Rekurs des Klägers ist daher Folge zu geben, der angefochtene Beschluss aufzuheben und das klagsstattgebende erstgerichtliche Urteil wiederherzustellen. [34] 6. Der Oberste Gerichtshof kann gemäß Paragraph 519, Absatz 2, letzter Satz ZPO über einen Rekurs gegen einen Beschluss des Berufungsgerichts nach Paragraph 519, Absatz eins, Ziffer 2, ZPO durch Urteil in der Sache selbst erkennen, wenn die Sache zur Entscheidung reif ist. Dem Rekurs des Klägers ist daher Folge zu geben, der angefochtene Beschluss aufzuheben und das klagsstattgebende erstgerichtliche Urteil wiederherzustellen.
[35] 7. Die Kostenentscheidung hinsichtlich der Kosten des Rechtsmittelverfahrens gründet auf die §§ 41, 50 ZPO. [35] 7. Die Kostenentscheidung hinsichtlich der Kosten des Rechtsmittelverfahrens gründet auf die Paragraphen 41, 50, ZPO.