I. Angaben zum Schiff
Name: ..................................................................................................................................
Flagge: .................................................................................................................................
Heimathafen: .......................................................................................................................
II. Medizinische Ausstattung
| | Erforderliche Mengen | Tatsächlich an Bord befindliche Mengen | Bemerkun-gen (speziell: etwaiges Verfalls-datum) |
1. ARZNEIMITTEL | | | |
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| | | | | | | | | | | a) | Kreislaufanaleptika – Sympathikomimetika |
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| | | | | | | | | | | b) | stenokardiehemmende Mittel |
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| | | | | | | | | | | d) | Antihämorrhagika, einschließlich Gebärmutterschmerzmittel, falls Frau an Bord |
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| | | | | | | | | | | 1.2. | Arzneimittel mit Wirkung auf das Verdauungssystem |
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| | | | | | | | | | | a) | Arzneimittel gegen Magen- und Duodenalbeschwerden |
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| | | | | | | | | | | – | Arzneimittel zur Magengeschwür-Prophylaxe (H2-Rezeptorenantagonisten) |
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| | | | | | | | | | | – | säurebindendes Schleimhauttherapeutikum |
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| | | | | | | | | | | 1.3. | Analgetika und Antispasmodika |
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| | | | | | | | | | | a) | Analgetika, Antipyretika und entzündungshemmende Mittel |
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| | | | | | | | | | | 1.4. | Arzneimittel mit Wirkung auf das Nervensystem |
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| | | | | | | | | | | c) | Mittel gegen Seekrankheit |
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| | | | | | | | | | | 1.5. | Antiallergika und Mittel zur Schockbekämpfung |
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| | | | | | | | | | | b) | injizierbare Glukokortikoide |
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| | | | | | | | | | | 1.6. | Arzneimittel mit Wirkung auf das Atmungssystem |
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| | | | | | | | | | | a) | Arzneimittel gegen Bronchospasmen |
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| | | | | | | | | | | c) | Rhinitis- und Bronchitismittel |
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| | | | | | | | | | | a) | Antibiotika (mindestens zwei Familien) |
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| | | | | | | | | | | b) | antibakterielle Sulfonamide |
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| | | | | | | | | | | f) | Impfstoffe und Tetanus-Gammaglobuline |
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| | | | | | | | | | | 1.8. | Zur Rehydration, zur Kalorienzufuhr und zur Blutgefäßauffüllung bestimmte Zubereitungen |
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| | | | | | | | | | | 1.9. | Äußerlich anzuwendende Arzneimittel |
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| | | | | | | | | | | – | entzündungshemmende und analgetische Salbe |
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| | | | | | | | | | | – | Zubereitung gegen Verbrennungen |
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| | | | | | | | | | | – | antibiotische Augentropfen |
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| | | | | | | | | | | – | entzündungshemmende antibiotische Augentropfen |
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| | | | | | | | | | | – | anästhesierende Augentropfen |
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| | | | | | | | | | | – | pupillenverengende Augentropfen zur Senkung des Augendrucks |
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| | | | | | | | | | | – | anästhesierende und entzündungshemmende Lösung |
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| | | | | | | | | | | d) | Mund- und Rachentherapeutika |
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| | | | | | | | | | | – | antibiotisches oder antiseptisches Mundschleimhauttherapeutikum |
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| | | | | | | | | | | – | durch Kälteanwendung wirkende Lokalanästhetika |
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| | | | | | | | | | | – | subkutan injizierbare Lokalanästhetika |
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| | | | | | | | | | | – | Dental-Anästhetikum und -Antiseptikum |
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2. MEDIZINISCHES MATERIAL | | | |
| | | | | | | | | | | 2.1. | Reanimationsausrüstung |
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| | | | | | | | | | | – | Apparat für manuelle Reanimation |
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| | | | | | | | | | | – | Beatmungsgerät mit Druckminderventil, das eine Verwendung des an Bord verfügbaren technischen Sauerstoffs ermöglicht, oder Sauerstoffbehälter |
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| | | | | | | | | | | – | mechanische Absaugvorrichtung zum Freimachen der oberen Atemwege |
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| | | | | | | | | | | – | Tubus für Mund-zu-Mund-Beatmung |
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| | | | | | | | | | | 2.2. | Verbandszeug und Vernähmaterial |
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| | | | | | | | | | | – | Einmal-Nahtklammer oder Nadeln und Nahtmaterial |
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| | | | | | | | | | | – | elastische selbsthaftende Bandage |
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| | | | | | | | | | | – | Mullschlauchbinden für Fingerverband |
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| | | | | | | | | | | – | steriles Brandwundentuch |
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| | | | | | | | | | | – | Einmal-Polyethylenhandschuhe |
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| | | | | | | | | | | – | Klebewundverbände (Butterfly) oder Zinkoxidbinden |
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| | | | | | | | | | | – | nicht resorbierbares Nahtmaterial |
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| | | | | | | | | | | – | Instrumentenbehälter aus nichtrostendem Stahl |
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| | | | | | | | | | | 2.4. | Material für die ärztliche Untersuchung und Überwachung |
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| | | | | | | | | | | – | Reagenzstreifen für Urintest |
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| | | | | | | | | | | – | ärztliche Abbergungsblätter |
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| | | | | | | | | | | – | Aneroid-Blutdruckmeßgerät |
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| | | | | | | | | | | – | medizinisches Standardthermometer |
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| | | | | | | | | | | 2.5. | Material für Injektion, Perfusion, Punktion und Katheterisierung |
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| | | | | | | | | | | – | Vorrichtung für Dauertropfinfusion mit Einmalfilter |
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| | | | | | | | | | | – | Einmalspritzen und -nadeln |
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| | | | | | | | | | | 2.6. | Allgemeine medizinische Ausrüstung |
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| | | | | | | | | | | 2.7. | Immobilisierungs- und Kontentativmaterial |
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| | | | | | | | | | | – | biegsame Unterarm- oder Beinschiene |
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| | | | | | | | | | | – | kranfähige Liegerinne oder Vakuum-Formmatratze |
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| | | | | | | | | | | 2.8. | Desinfektion – Insektenbekämpfung – Schutzmittel |
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| | | | | | | | | | | – | Wasserdesinfektionsmittel |
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| | | | | | | | | | | – | pulverförmiges Insektizid |
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3. ANTIDOTE | | | |
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| | | | | | | | | | | 3.9. | Sauerstoffbehandlungsgerät |
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Ort, Datum: ..................................................................................................................................................
Unterschrift des Kapitäns: ...........................................................................................................................
Sichtvermerk der Behörde, des Arztes oder des Apothekers: .....................................................................