Anlage 1
(Anm.: Anlage (Formblätter) nicht direkt darstellbar!)
An die
Umweltbundesamt GmbH
Spittelauer Lände 5
1090 Wien
Tel.: (+43-1) 313 04/663
Meldung einer sehr giftigen, giftigen oder ätzenden Zubereitung
(erstmalige Meldung) gemäß § 2 Giftinformations-Verordnung 1999
1. Meldepflichtiger
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Name und Anschrift
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Auskunftsperson Tel. Fax E-Mail Tel. nach
Geschäftsschluß
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2. Hersteller (wenn nicht ident mit 1.)
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Name und Anschrift
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Auskunftsperson Tel. Fax E-Mail Tel. nach
Geschäftsschluß
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3. Handelsbezeichnung der Zubereitung
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Bezeichnung
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4. Bestandteile
4.1. Sehr giftige und giftige Stoffe ab einem Masseanteil von 0,1%
oder ab einer niedrigeren Konzentrationsgrenze laut Anhang I der
Stoffrichtlinie (Richtlinie 67/548/EWG in der geltenden Fassung)
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Masseanteile
Stoffe in Prozenten
oder Prozent-
------------------------------------------ satzbereichen R-Sätze
Chemische Bezeichnung CAS-Nr. EG-Nr. auf 10%
laut Giftliste genau
(relativ) *1)
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4.2. Ätzende Stoffe ab einem Masseanteil von 1% oder ab einer
niedrigeren Konzentrationsgrenze laut Anhang I der Stoffrichtlinie
(Richtlinie 67/548/EWG in der geltenden Fassung)
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Masseanteile
Stoffe in Prozenten
oder Prozent-
------------------------------------------ satzbereichen R-Sätze
Chemische Bezeichnung CAS-Nr. EG-Nr. auf 10%
genau
(relativ)
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4.3. Sonstige Bestandteile ab einem Masseanteil von 1,0%.
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Masseanteile
Stoffe in Prozenten
oder Prozent-
------------------------------------------ satzbereichen R-Sätze
Chemische Bezeichnung CAS-Nr. EG-Nr. auf 10%
und, falls möglich, genau
Gruppenbezeichnung *2) (relativ) *3)
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5. Kennzeichnung der Zubereitung
Das Sicherheitsdatenblatt gemäß Richtlinie 91/155/EWG in der
Fassung 93/112/EWG ist in jedem Fall als Beilage anzuschließen!
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Kennbuchstaben und Gefahrenbezeichnungen
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R-Sätze (Nummern)
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S-Sätze (Nummern)
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O O
Einstufung auf Grund Einstufung (auch) auf Grund
von Berechnungsverfahren von Prüfnachweisen der
nach der Zubereitungsrichtlinie Zubereitung (die
88/379/EWG. entsprechenden Prüfnachweise sind
dieser Meldung anzuschließen).
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6. Physikalisch-chemische Eigenschaften
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O gasförmig O flüssig O fest O Aerosol
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Konsistenz der Zubereitung (zB leichtbewegliche Flüssigkeit,
zähflüssig, Paste, Pulver, Granulat usw.)
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Farbe der Zubereitung
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pH-Wert einer Mischung Wasser/Zubereitung im Verhältnis 1 : 1,
sofern der Wert unter 2,5 oder über 10,0 liegt
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7. Verwendung der Zubereitung (soweit bekannt)
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Behältnisformen
(zB Dose, Verwendungsarten Verwendungs-
Verwendungs- Spraydose, (zB Versprühen, bereiche
zwecke Kartonverpackung, Streichen, usw.)
Tube) und
Füllmengen
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O Haushalt
O Landwirt-
schaft
O Industrie/
Gewerbe
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O Haushalt
O Landwirt-
schaft
O Industrie/
Gewerbe
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O Haushalt
O Landwirt-
schaft
O Industrie/
Gewerbe
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8. Erste-Hilfe-Maßnahmen und personenbezogene Vorsichtsmaßnahmen bei
Anwendung und Freisetzung (sofern nicht im Sicherheitsdatenblatt
angegeben)
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9. Verpackungscode
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10. Zusätzliche Angaben
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Allfällige gefährliche Reaktionen mit Stoffen und Zubereitungen,
die bestimmungsgemäß oder vorhersehbar gleichzeitig mit der
gemeldeten Zubereitung verwendet werden
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Allfällige Nachweismethoden
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Sonstige Angaben
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Datum, Stampiglie, Unterschrift
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*1) Bei Masseanteilen unter 5% sind folgende Bereichsangaben zulässig: bis unter 0,1%; 0,1% bis unter 0,5%; 0,5% bis unter 1,0%; 1,0% bis unter 1,5%; 1,5% bis unter 2,0%; 2,0% bis unter 3,0%; 3,0% bis unter 4,0%; 4,0% bis unter 5,0%. Bei produktionsbedingt üblichen Schwankungen sind auch abweichende Konzentrationsbereichsangaben zulässig.
*2) ZB kationische Tenside, anionische Tenside, nicht ionische Tenside, Fettsäuren, Pflanzenöle.
*3) Für gefährliche Bestandteile im Sinne des § 3 Abs. 1 Z 2 bis 5, 8, 10 und 11 des Chemikaliengesetzes 1996, BGBl. I Nr. 53/1997, und für ungefährliche Bestandteile ist eine Genauigkeitsangabe auf 20% zulässig. Abweichend von der Fußnote 1 gelten dann bei Masseanteilen unter 10% folgende Bereichsangaben: 1,0% bis unter 2,0%; 2,0% bis unter 4,0%; 4,0% bis unter 7,0%; 7,0% bis unter 10,0%. Bei produktionsbedingt üblichen Schwankungen sind auch abweichende Konzentrationsbereichsangaben zulässig.